「肝胆膵消化器病学」は横浜市立大学附属病院の消化器内科部門です

がん遺伝子検査のご案内

2016-11-27


がん遺伝子検査外来のご案内

～病気の原因から効果的な治療薬を探索する～


よくある質問はこちら

＜目次＞

当院で外科手術をお受けになる予定の患者様へ

がん遺伝子検査は基本的には外科切除検体を用います。しかし、従来の病理標本を作製する方法では、臓器によってはがん遺伝子検査を行うことが難しくなってしまいます。当院では、がん遺伝子検査を希望されていることが手術前に分かっている患者様には、事前準備をして、最適な処理を行わせていただきます。このため、がん遺伝子検査にご興味のある方は、手術の前にお問い合わせいただけますと、より確実に検査を行うことが出来ます。

はじめに

横浜市立大学附属病院では、2016年11月1日より、がん遺伝子検査（がんクリニカルシークエンス検査）を導入し、運営しております。2018年4月より、がんゲノム診断科を新規設立し、専属医師を配置することとなりました。今後日本においても導入が進むがんゲノム医療の最新情報を、迅速かつ的確に患者様に提供出来るよう、病院としても取り組んでまいります。

理解が難しい『がんゲノム医療』

2017年春頃より、様々なメディアで『がんゲノム医療』という言葉が使われてきました。しかしこの言葉は、『がんのゲノム情報を使って行う医療行為・医療開発』という広い意味を持つため、理解が難しい言葉となってしまっています。その広い意味の中で、現状患者様にとっての『がんゲノム医療』とは、『新しい検査を受けて、自分のがんに効果が期待できる薬がないかを探すこと』です。この検査のことを『がんクリニカルシークエンス検査』と呼びます。

自分に残された可能性を知る検査

がんクリニカルシークエンス検査では、がんの遺伝子情報を読み取り、がん細胞の性質をより詳細に解析します。その結果から、新たな治療の選択肢がないかを検索します。この薬剤を検索する段階では、以下の3点を考慮しません。

1 該当薬剤が日本にあるかどうか。
2 該当薬剤が日本で保険適応かどうか。
3 該当薬剤の副作用が患者様にとって許容できると考えられるか。

つまり、治療費や副作用など、現実的に治療を行う際に問題となることは一度考えずに、まずは他の選択肢があるのかないのかを検索します。このため、薬剤が見つかったとしても、実際に治療を行うかに関しては慎重に判断しなければなりません。

自薬剤検索の根拠となる情報

薬剤を探す際に、対応薬剤の根拠として用いる情報が、がん細胞の遺伝子の情報です。がんとは、正常細胞の設計図である遺伝子に異常が起きて、生じる疾患です。このがんという疾患の根底にある異常を詳細に解析することで、『詳細で正確な診断』を行うことが、がんゲノム医療の第一歩となります。その診断を元に、異常な設計図から出来上がった異常な目印を標的とした薬剤が存在しないか、報告されている全ての薬剤を検索にかけます。

Fig1

がんゲノム医療は本当に効果があるのか？

がんゲノム医療において患者様にとっての最も重要な疑問は、『がんのゲノム情報を基に選んだ薬剤は本当に効果があるのか？』という点です。この点に関しては、『現在調べている段階である』という解答が最も正しいと考えます。がんゲノム医療は、理論上は正しいと考えられますが、特に『がん種を問わずに効果があるのか』という点に関して、まだ正確な答えが得られていません。現在行われている多くの試験の結果を待つことが必要になります。このため、現状では標準治療を超えてお勧めするものではありません。この点に関しては、特に十分な理解が必要です。

SHIVA試験から学ぶこと

2012年から2014年にかけて、フランスでSHIVA試験と呼ばれる大規模な臨床試験が行われました※1。SHIVA試験は、がん種を問わずに、がんの分子生物学的な解析（ゲノム情報も含みます）に基づく分子標的治療と標準治療を比較した初めての臨床試験です。しかし残念ながら、結果は『有意差無し』でした。この結果から、がんゲノム医療に関して多くの議論が展開されましたが、最も注目された点の一つが、『薬剤選択の根拠の強さ』でした。

SHIVA試験では、少なくとも他のがん種では標準治療として用いられている薬剤から、まだ標準治療としてはどのがん種でも使用されていない薬剤まで、幅広い薬剤が使用されました。この点から、『薬剤選択の根拠の強さ』が統一されておらず、この『根拠の強さ』を重要視する意見が出てきました。
※1 Lancet Oncol, 2015. 16(13): p.1324-34.

がんゲノム医療における治療では、『薬剤選択の根拠の強さ』が重要である。

米国におけるがんゲノム医療

米国では、2015年1月20日にアメリカのオバマ大統領が一般教書演説で、プレジション・メディシン（Precision Medicine）という医療・医学研究推進の政策を発表しました。プレジション・メディシンは、日本語では、『精密医療』と訳されることが多い言葉です。がんゲノム医療のように、より精密な診断を行うことで、研究を進めていく方針です。この発表後、多額の研究費ががんゲノム医療に投下され、研究が加速しています。現在では、多くの研究機関、ベンチャー企業が、がんクリニカルシークエンス検査を提供しています。

このような状況のため、米国ではがんゲノム情報を基にした治療が一部医療機関で既に行われています。2018年には、米国ユタ州の州都ソルトレイクシティにある施設から、がんゲノム情報を基にした治療を行った患者22例の解析で実際に予後が改善したとの報告も出ています。この報告は症例数も少なく、この一報だけでがんゲノム医療の有用性を結論付けることはできませんが、理論上正しいと考えられるがんゲノム医療の有用性を示した、非常に勇気づけられる結果です。
※2 Oncotarget, 2018. 9(15): p. 12316-12322.

日本におけるがんゲノム医療

日本では、2018年4月より先進医療として、一部医療機関でがんクリニカルシークエンス検査が開始されました。先進医療とは、今後の保険診療化を目指して実際に医療行為を行い、その効果を評価するものです。横浜市立大学附属病院でも、東京大学附属病院と連携して、この先進医療を行える体制を整えております。

このような保険診療化を待たずして、自由診療で日本にがんクリニカルシークエンス検査を導入した施設があります。日本で初めて導入したのは、京都大学医学部附属病院で、2015年4月にオンコプライムと呼ばれる検査を導入しています。この後、オンコプライムは複数の施設で導入されました。そして、オンコプライムとは別に、日本にがんクリニカルシークエンス検査を導入したグループが、順天堂大学附属病院を中心としたMSK-IMPACTの日本導入プロジェクトチームです。 MSK-IMPACTは、米国ニューヨークのメモリアルスロンケタリングがんセンターで開発された、がんクリニカルシークエンス検査です。横浜市立大学附属病院では、2016年11月にMSK-IMPACTを導入しました。

がんクリニカルシークエンス検査、MSK-IMPACT

横浜市立大学附属病院で提供しているがんクリニカルシークエンス検査は、2018年6月の段階ではMSK-IMPACTのみです。今後、東京大学附属病院との連携もあるので、提供できる検査は増えていく可能性があります。その際には、各検査の違いを詳細に説明させていただきます。ここでは、MSK-IMPACTの特徴を以下にまとめます。

初めてのFDA承認がんクリニカルシークエンス検査
米国食品医薬品局（FDA）は、2017年11月15日にMSK-IMPACTを腫瘍の遺伝子変化を解析する検査として初めて承認しました。MSK-IMPACTの質を保証するものです。

世界最大規模の解析遺伝子数
がんクリニカルシークエンス検査には、解析遺伝子数を絞り、費用を安くしたものと、解析遺伝子数を出来る限り多くとったものがあります。MSK-IMPACTは正解最大規模の解析遺伝子数を誇ります。経営母体がNPO法人であることから、値段も安く設定してあります。

融合遺伝子を検出可能
解析遺伝子数を絞っている検査の中には、融合遺伝子と呼ばれる遺伝子の変化を検査対象としないものもあります。分子標的薬の中には融合遺伝子を対象としたものもあることから、MSK-IMPACTは融合遺伝子も検査対象に含みます。

免疫チェックポイント阻害剤に対する効果予測因子を解析可能
免疫チェックポイント阻害剤と呼ばれる薬剤には、よく知られている効果予測因子が2種類あります。MSK-IMPACTでは、その2つとも解析可能です。

独自のデータベースを持ち、薬剤に対する『推奨の強さ』を提示可能
前述したように、がんゲノム医療において、『薬剤選択の根拠の強さ』は非常に大切な要素です。MSK-IMPCATでは、独自のデータベースから、下の4段階に『薬剤選択の根拠の強さ』を分類しています。これをエビデンスレベルと呼びます。

Fig3

既に2万人の患者が同じ検査を受けている
MSK-IMPACTは、既に2万人以上の解析を行っています。これらの結果は、独自のデータベースに登録され、最初の1万人に関してはデータが公開されています。このデータは、臨床検査として行われたもののため、これまでの研究目的に行われてきたデータベースにはほとんど見られない、希少がんが多く含まれていることが大きな特徴です。横浜市立大学附属病院がんゲノム診断科では、これらのデータと比較して、最終レポートを作成しています。

がんクリニカルシークエンスの課題と限界

がんクリニカルシークエンス検査は、高額な自費検査です。更に、検査によって効果があると考えられる薬剤が見つかった場合でも、多くの場合、保険診療内で使用することが出来ません。この費用の問題が今後の課題と言えます。

また、がんクリニカルシークエンス検査により新しい薬剤が見つかる可能性は10%～20％と言われており、この点が現時点での限界と言えます。この10%の可能性を高いと見るか、低いと見るかという点で、患者さん自身の考え方が重要になります。例えば、10%であれば多くの場合がっかりするだけなので検査を受けない、という考え方もあります。逆に、10%でも上乗せできるのであれば検査を受けたい、と考える方もいます。これらは個人の考え方の違いなので、患者さん自身に説明した上で、検査の同意を得ています

適応

本検査は、基本的に外科手術を受けた全てのがん患者さんに適応があります。前述の課題や限界をご理解頂ける場合は、特に制限なく検査を受け入れています。 　本検査の最大の目的は『保険適応、標準治療などの枠を超えて、自分のがんに使用可能な薬剤を探す』ことにあります。探した結果、見つかったとしても、それを使うかどうかは別の問題です。このため、現在標準治療を受けている方でも、検査だけ受けておくことは問題ありません。

検査を受ける時期について

本検査は、外科手術で摘出された検体を用いて行います。手術後、2年間はまず問題なく結果が得られます。3年を過ぎると検査結果が得られない症例が出てきます。5年を超えると検査結果を得ることは困難です。このため、本検査を受ける場合には、術後出来るだけ早く受けることをお勧めします。前述の通り、得られた結果をどう使うかは別問題ですので、検査結果を手元に持っておいて、今後に備える、という使い方もできます。

手術を受けていない症例への対応

本検査は、基本的に外科手術によって摘出された検体を用います。針生検のような小さな検体では検査を行うことができません。このため、外科手術を受けていない患者さんは、基本的に対象外となります。しかし、手術を受けていない患者さんの中にも、本検査を希望される方は多く、当院ではできる限り検査を受けられるように対応しております。実際に、手術を受けていない患者さんの針生検の検体に特殊な処理を行うことで、検査結果が得られた、という症例を経験しています。全ての患者さんに同じことができるわけではありませんが、手術を受けていなくても、特定の条件を満たせば、検査が受けられる可能性があります。まずはお問い合わせください。

費用

がん遺伝子検査は保険外診療になります。初回説明の外来に1万1130円の支払いが必要になります。その後、検査に同意し、検査を受ける場合には、60万7416円（横浜市立大学附属病院の院内患者様は59万7166円）の費用が必要となります。この金額には、検査結果の説明が含まれており、これ以上の追加請求はありません。初回説明の外来後に、その場で支払うこともできますが、一度考えて後日検査に納得してから支払うことも可能です。

また、本検査によって効果があると考えられる薬剤が見つかった場合でも、多くの場合、保険診療内で使用することが出来ません。保険適応外の薬剤を使用する場合は、自費診療となります。この点に関しましては、初回外来時に現在日本で使用可能な分子標的薬を自費診療で使用すると、どのくらいの費用が必要となるのか、いくつかの例を説明させていただきます。

期間

検体準備後、米国に発送されてから約5週間で結果が到着します。

検査結果から分かること

検査結果は、患者さんのデータをMSK-IMPACTデータベース（Precision Oncology Knowledge Base）と照合し、報告されます。MSK-IMPACTの結果の原本は英語ですが、検査受注会社のテーラーメッドが和訳したものを作成してくださいます。しかし、それでも解釈は非常に難しいので、当院ではオリジナルのレポートを作成してお渡ししています（サンプルはこちら）。

まず、遺伝子変異に直接対応した薬剤がないかを判定します。その他、遺伝子変異が患者さんのがん種において、抗がん剤の感受性に関与すると報告されているものがないかを判定します。また、免疫チェックポイント阻害薬という新しい抗がん剤は、その効果予測因子が特別ですので、これに関しても判定します。

また、何も新しい治療の選択肢が見つからなかった場合は、逆に言えば現時点ではガイドライン治療が最良の選択肢であるという強力な根拠になります。特に、前述した『疾患自体は稀ではないが、その疾患の集団の中では稀な患者』に対し、ガイドライン治療を行うことの根拠にもなると考えられます。

検査を受けた後

検査を受けた後も、MSK-IMPACTのデータベースは更新されていきます。データベースの更新により、新たな治療法の選択肢が出現した場合には、こちらからご連絡させていただきます。このため、引っ越しをされる場合などは、当院の電子カルテの連絡先を変更しますので、ご連絡をいただきますようお願いいたします。

必要な検体

必要な検体は『腫瘍部未染スライドおよび正常組織未染スライドを、薄切5μmで各22枚』です。

外部からご依頼の場合は、

①パラフィンブロックとHEスライドをすべて送っていただく。
②腫瘍が一番多いブロックと、正常組織が一番多いブロックの二つだけ送っていただく。
③②のブロックを薄切して送っていただく。

のいずれかにて、対応させていただきます。

以下の文章が、検体提供をお願いする際にお渡ししている文章です。

=====================
検査に必要な検体は、腫瘍をできるだけ多く含むブロックと、正常の組織しか含まないブロック（脾臓でも腸管でも何でも大丈夫です）の薄切を各22枚です。そして、病理レポートのコピーもお願いいたします。 ブロックを送ることが可能であれば、当院で薄切をさせていただきます。 どちらのブロックが腫瘍かの記載をお願いいたします。 ブロックを送ることが難しい場合は、お手数ですが貴院にて薄切をお願いできますと幸いです。

薄切は、厚さ5umで、coat slideを用いてお願いします。 コンタミを防ぐため、ミクロトームの刃は新しいものに変え、伸展器の水なども全て新しいものでお願い致します。また、スライドへの印字が可能でしたら、全てのスライドに、病理番号、ご本人様の名字と、名前のイニシャル（例：S.Kato）、枝番、腫瘍のスライドにはTumor、正常のスライドにはNormalの記載をお願い致します（例：B18-111、S.Kato、#1、Tumor）。印字が難しい場合は当院にて記載させていただきます。
=====================

申し込み方法

院外の患者様：（できるだけ電子メールでの連絡をお願いいたします）
e-mail:　oncogene@yokohama-cu.ac.jp

当院に通院中の患者様：当院2階のがん相談センターにお問い合わせください。

主治医の先生：（できるだけ電子メールでの連絡をお願いいたします）
e-mail:　oncogene@yokohama-cu.ac.jp

担当：横浜市立大学附属病院　がんゲノム診断科　加藤真吾

連絡先： TEL 045-787-2800 （代表）

※ 電話での連絡の場合、折り返しの連絡がつかない事例が発生しております。出来る限り電子メール、あるいは郵便などの電話以外の方法で連絡をお願いいたします。

郵便：〒236-0004　
      神奈川県横浜市金沢区福浦3-9 A467　
      横浜市立大学附属病院 がんゲノム診断科　 加藤真吾宛



更新: 2018/06/12
更新: 2017/03/14
作成: 2016/09/18



よくあるご質問　（最終更新日2017年4月8日）

これまでの外来での相談を踏まえて、よくあるご質問に対する回答をまとめました。最終更新日の時点での回答です。情報は今後変更となる可能性があります。

お問い合わせについて
・ 問い合わせは電話かメールかどちらがよいですか

治療法について
・ 新しい治療法はどのくらいの割合で見つかりますか
・ 調べるがん遺伝子すべてに対応する抗がん剤がありますか

費用について
・ 新しい治療法が見つかった場合、費用はどうなりますか
・ 支払いは外来当日に行わなければなりませんか
・ 支払いにクレジットカードは使えますか

他の検査との比較について
・ スクラムジャパンとはどのように違うのですか
・ オンコプライムとはどのように違うのですか
・ 何故、横浜市大はオンコプライムではなく、MSK-IMPACTを採用したのですか

検体について
・ 必要な検体はどのようなものですか
・ 他院で手術を受けた場合、どのように検体をもらえばよいですか
・ 生検検体のように、小さな検体でも検査は可能ですか

お問い合わせについて
問い合わせは電話かメールかどちらがよいですか

お問い合わせは、可能な限りe-mailでお願いできれば幸いです（e-mail:　oncogene@yokohama-cu.ac.jp）。e-mailでのご連絡の際は、こちらから連絡可能な電話番号も記載していただけると連絡がスムーズになります。

治療法について
新しい治療法はどのくらいの割合で見つかりますか
新しい概念の検査のため、大規模な研究結果の報告は少ないですが、2015年に米国の一つの病院から報告された結果（Sohal DP, et al. J Natl Cancer Inst. 2015 Nov 9;108）では、新しい治療法が見つかったのは49%とされています。ただし、実際に治療を受けたのは全体の11%でした。これは、お金の問題でその治療を受けられなかったり、検査結果が出るまで患者様の状態が悪くなってしまったりしたことが原因です。
がん遺伝子検査は魔法の検査ではなく、受けた人の半分以上は何も変わらない、というのが現状です。しかし、一方で、ガイドラインで推奨される治療法が限界を迎えた患者様にも、わずかの可能性ではあっても新しい選択肢を提示できる画期的な検査でもあります。

調べるがん遺伝子すべてに対応する抗がん剤がありますか
2017年1月の時点で、MSK-IMPACTのセットに含まれるがん遺伝子の数は468種類です。しかし、この全てに対応する薬剤が存在するわけではありません。むしろ、対応する薬剤が存在しない遺伝子の方が数は多くなっています。しかし、特定の遺伝子変異と一対一となっている薬剤を見つけることだけが、本検査によってできることではありません。 　例えば、がんの種類によっては、この遺伝子変異があると、この薬剤が効き易い、あるいは効き難いという効果予測に使える遺伝子変異もあります。あるいは、その意味が分からなくても、遺伝子変異が極端に多いがんには、免疫チェックポイント阻害薬という新しい種類の抗がん剤が効き易いという事実が知られています。このように、得られた結果を患者様個人のケースに合わせて解析していくことが大切です。当院がん遺伝子検査外来では、がん遺伝子変異のレポートだけでなく、患者様の病歴を踏まえた上で、オリジナルのレポートを作成してお渡ししています。

費用について
新しい治療法が見つかった場合、費用はどうなりますか
ほとんどの場合、新しい治療法が見つかったとしても、患者様のがん種に対して、保険適応となっていません。このため、治療を受ける場合は自費治療となります。更に、日本では混合医療が認められていないため、抗がん剤の副作用に対する治療なども含めて、自費となってしまいます。この点に関しては、当院では実際にどの程度費用負担があるのか、金額を概算してお知らせする方針としています。

支払いは外来当日に行わなければなりませんか
初回外来時に1万1130円の支払いが必要となります。検査に同意し、検査を施行する場合は、追加で約60万円の支払いが必要となり、この支払いが完了した時点で検査の手続きを開始します。この支払いは初回外来当日に払うこともできますが、一度家に帰って、後日の支払いでも問題ありません。後日の場合は、再度来院していただくか、あるいは振込用紙を用意することもできます。

支払いにクレジットカードは使えますか
クレジットカードによる支払いは可能です。

他の検査との比較について
スクラムジャパンとはどのように違うのですか
スクラムジャパンとMSK-IMPACTは検査の種類としては同一のものです（解析する遺伝子の種類の違いなどはあります）。スクラムジャパンは、基本的には研究目的に研究費で行われるものなので、検査の時点で患者様の費用負担はありません。しかし、特定のがん種であることなど、いくつかの限定条件があります。MSK-IMPACTは、米国で保険適応となっている臨床検査を日本から発注するもので、検査の費用は患者様にご負担いただきますが、検体が条件を満たせば、どのようながん種でも受けることができます。

オンコプライムとはどのように違うのですか
オンコプライムは、京都大学が日本で初めて導入したがんクリニカルシークエンス検査で、現在では北海道大学をはじめ複数の施設で採用されています。オンコプライムはMSK-IMPACTと同様に費用が患者医様負担となる、臨床用のがん遺伝子検査です。MSK-IMPACTは順天堂大学が最初に導入し、横浜市大が2番目に導入しています。この二つの検査は、検査施設の違うため、解析する遺伝子のセット（パネルと呼んでいます）や費用などに違いがあります。パネルに関しては随時変更されていくため、詳しい違いに関しては、お電話やメールなどでお問い合わせください。

何故、横浜市大はオンコプライムではなく、MSK-IMPACTを採用したのですか
MSK-IMPACTの日本導入は、この検査を開発していた研究室に属していいた日本人研究者達が働きかけて、実現しました。その研究室に属していた研究者が多く在籍していたいのが順天堂大学であったため、順天堂大学で最初に導入された、という経緯があります。当院でがん遺伝子検査外来を担当している加藤医師は、このMSK-IMPACT日本導入プロジェクトに消化器内科医として参加していました。このため、横浜市大に2番目に導入が決まりました。

検体について
必要な検体はどのようなものですか
必要な検体は以下の通りです。『腫瘍部未染スライドおよび正常組織未染スライドを薄切5μmで各20枚』となっております。ただし、手術の時期ができれば2年以内のものが望ましいです。生検の検体でも、条件を満たせば検査施行可能な場合があります。まずはお問い合わせください。

他院で手術を受けた場合、どのように検体をもらえばよいですか
他院で手術を受けた場合、以下のいずれかの方法で検体をやり取りさせていただくこととなります。

① パラフィンブロックとHEスライドをすべて送っていただく。
② 腫瘍が一番多いブロックと、正常組織が一番多いブロックの二つだけ送っていただく。
③ ②のブロックを薄切して送っていただく。
どの方法が一番良いかに関しては、施設の規定によって異なりますので、主治医の先生と相談させていただきます。

生検検体のように、小さな検体でも検査は可能ですか
一般に、小さな検体からのクリニカルシークエンス検査は、手術検体からの解析に比較して困難です。しかし、当院の症例で、超音波内視鏡を用いて行う針生検（EUS-FNAと呼びます）によって得た検体で、解析結果を得られた症例が出ました（2017年4月）。これにより、受け入れ可能な症例の幅が大きく広がりました。これまでは、外科手術を受けていない方は検査をお断りせざるを得ない状況でしたが、これからは、手術を受けていない症例でも、この検査を施行できる可能性あります。ただし、小さな検体の場合は特別な処置を必要としますので、他院で得られた検体の場合は検査が困難な場合もあります。お問い合わせの際に詳しく説明させていただきます。

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